Ihr umfangreiches Handbuch zur Atmung - Noson

Ihr umfangreiches Handbuch zur Atmung

mouth breathing damages your health

Table of Contents

Einleitung

Die Atmung ist eine lebenswichtige Körperfunktion, die den Austausch von Sauerstoff und Kohlendioxid zwischen dem inneren Milieu und der äußeren Umgebung sicherstellt. (1)

Der Hauptakteur dieser Aktivität ist das respiratorische System, das folgendermaßen unterteilt ist:

– Obere Atemwege (z.B. Nase, Rachen, Kehlkopf)

– Untere Atemwege (z.B. Luftröhre, Bronchien, Lungen)

Jeder einzelne Bestandteil ist anfällig für bestimmte Krankheiten, die den gesamten Atmungsprozess beeinträchtigen können.

In diesem Artikel werden einerseits der physiologische Atmungsmechanismus und andererseits die Schädigung des Körpers durch Mundatmung beleuchtet.

Comprehensive Guide to Breathing

Physiologische Atmung

Die Atmung ist eine Folge des Druckgefälles zwischen der Lunge und der Atmosphäre.
Wenn der Druck der Lunge geringer ist als der der Atmosphäre, strömt Luft in die Lunge, um diesen Druckunterschied auszugleichen. Sobald sich das Druckgefälle verschiebt, strömt die Luft aus den Lungenflügeln, um das Gleichgewicht wiederherzustellen.
Das folgende Diagramm zeigt die Druckschwankungen während der Inspiration und Exspiration.

Physiological breathing

Warum schadet die Mundatmung Ihrer Gesundheit?

Die orale Atmung ist definiert als die Bewegung von Luft in die Lunge hinein und aus ihr heraus, wobei der Mund als einziger Auslass dient. Wie oben erläutert, läuft die normale Atmung durch die Nase, wenn die Luft in die Lunge strömt, und durch den Mund, wenn sie nach außen fließt.
Bei der Mundatmung strömt die Luft während des Ein- und Ausatmens durch den Mund, wodurch verschiedene Gesundheitsprobleme verursacht werden können.
Erwachsene, die durch den Mund atmen, entwickeln mit höherer Wahrscheinlichkeit Schlafstörungen, chronische Müdigkeit und reduzierte Produktivität. Diese Symptome wurden mit nasal atmenden Personen verglichen und die Ergebnisse bestätigten das Vorhandensein einer Anomalie.

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Kinder und Mundatmung

Diese Folgen sind allerdings kein Vergleich dazu, wie Kindern unter Mundatmung leiden können. Denn die Atmung spielt eine entscheidende Rolle bei der anatomischen Modellierung der orofazialen Strukturen und Atemwege.

Tatsächlich stellten Experten fest, dass Kinder, die über längere Zeiträume unbehandelt durch den Mund atmen, anfällig für verschiedene Erkrankungen sind, darunter auch Gesichtsdeformationen, die sie weniger attraktiv aussehen lassen.

Darüber hinaus wurden bei solchen Kindern Malokklusionen (z.B. Skelettale Klasse II oder III), das Long-Face-Syndrom oder auch Gotische Gaumen beobachtet.

Im Laufe der Zeit führen diese anatomischen Fehlbildungen zu schwerwiegenden Komplikationen wie obstruktiver Schlafapnoe, chronischem Schnarchen und einer erhöhten Anfälligkeit für einen Atemwegskollaps.

Einer der Hauptakteure für derartige Anomalien ist der weiche Gaumen, der je nach Art des Luftstroms (z.B. oraler Luftstrom, nasaler Luftstrom) geformt wird.

In einer Studie des International Journal of Pediatrics fanden Forscher heraus, dass die Mundatmung, obwohl sie als „gutartige“ Gewohnheit bezeichnet wird, die geistige und körperliche Gesundheit von Kindern erheblich schädigen kann. Das liegt daran, dass sie geringere Atemwegsrestriktionen, Schlafstörungen, reduzierte kognitive Fähigkeiten und eine geringere Lebensqualität zur Folge hat. (3)

Mundatmung bedeutet Stress

Stress
Trotz der wundersamen Eigenschaften unseres Gehirns, unterliegt es mehreren Faktoren, die durch die chronische Ausschüttung wichtiger Hormone eine generalisierte Stressreaktion auslösen können.

Folglich wird das sympathische Nervensystem aktiviert, um im Patienten eine „Kampf-oder-Flucht-Reaktion“ (engl.: „fight or flight“) hervorzurufen. (4)

Die Messung von Stresshormonen im Blut führt zu abnormalen Konzentrationen von Adrenalin, Noradrenalin und Cortisol. (5)

Einfacher ausgedrückt: Die Mundatmung versetzt Sie in einen andauernden, physiologischen Belastungszustand, der der Reaktion des Körpers während einer Verfolgungsjagd mit einem Bären ähnelt.

In den nächsten Abschnitten beleuchten wir die Schäden, die der durch die Mundatmung hervorgerufene Stress verursachen kann.

Was sind die üblichen Auswirkungen von Stress, der durch die Mundatmung ausgelöst wird?

Die chronische Erhöhung der Stresshormone richtet in den meisten Organsystemen Chaos an, indem sie deren physiologische und metabolische Aktivitäten stört.

Hier sind einige der Auswirkungen, für die die Mundatmung verantwortlich sein kann:

Adipositas

Da die Mundatmung zu einer Erhöhung des Cortisolspiegels führt, unterliegen verschiedene Stoffwechselwege den induzierten Veränderungen.

Zu den zwei Haupteffekten gehören die Proteolyse (Proteinabbau) und die Lipogenese (Fettspeicherung), die mehr Schaden anrichten können, als man auf den ersten Blick vermutet, indem sie sowohl das Gewicht als auch den Blutzucker und den Blutdruck erhöhen. (6)

Durch den Proteinabbau werden die Kollagenfasern zerlegt, wodurch die klassischen Striae distensae (d.h. Dehnungsstreifen) verursacht werden.

Die Mundatmung kann auch den Appetit des Patienten beeinflussen und ihn u.a. zum sogenannten Binge Eating (dt.: Heißhungeranfälle) veranlassen, um ihn von seinem Stress und seiner Angst abzulenken. (7)

Zusammenfassend kann chronischer Stress, der durch die Mundatmung verursacht wird, zu einer erheblichen Gewichtszunahme führen, die den Patienten außerdem für eine Vielzahl unliebsamer Erkrankungen anfällig macht.

Allerdings kann bei einer Untergruppe von Patienten der gegenteilige Effekt auftreten und u.a. zu Anorexie und Gewichtsverlust führen.

Erhöhtes Risiko für Diabetes mellitus

Typ-2-Diabetes ist weltweit die Nummer Eins der endokrinologischen Erkrankungen.

Jedes Jahr sterben Millionen von Patienten an den Komplikationen dieser Krankheit aufgrund eines unkontrollierten Blutzuckerspiegels.

Trotz der Millionenbeträge, die jährlich investiert werden, ist es nach wie vor an den Wissenschaftlern, die genauen Ursachen dieses Gebrechens zu ermitteln.

Das Bestreben, die Risikofaktoren zu identifizieren, war letztendlich erfolgreich und führte zu folgenden Ergebnissen:
  • Adipositas
  • Dauersitzen
  • Bluthochdruck
  • Diabetes in der Familie
  • Chronischer Stress – ganz gleich welcher Ursache

Offensichtlich kann chronischer Stress unabhängig vom Auslöser ein wichtiger Risikofaktor für Typ-2-Diabetes sein. (8)
diabetes

Kardiovaskuläre Erkrankungen

„Herz-Kreislauf-Erkrankungen“ ist ein Überbegriff für diverse Krankheiten, die gemeinsam für die Mehrheit der weltweiten Todesfälle verantwortlich sind.

Diese Krankheiten schwächen den Körper und weisen ähnliche Risikofaktoren wie Diabetes mellitus auf. Die Hauptursache für die zugrundeliegenden Prozesse ist die chronische Erhöhung der adrenergen Hormone und des Cortisols. Sie fördern die Verengung der Blutgefäße und zwingen das Herz, das Blut gegen höheren Druck zu pumpen.

Darüber hinaus werden Adipositas und Dyslipidämie – hoher LDL-Wert, niedriger HDL-Wert – häufig durch Stress verursacht, wodurch die Situation noch verschlimmert wird. (9)

Vergleich von Nasenatmung und Mundatmung

Schätzungen zufolge atmet ein Drittel der Bevölkerung nicht durch die Nase. So werden den Zellen, dem Gewebe und den Organen keine ausreichende Sauerstoffzufuhr gewährt.

Beim Versuch, dieses Problem zu analysieren, erklärte Dr. Chandra Patel, dass der Atmungsmechanismus unser ganzes Leben lang im Autopiloten läuft. Das mag manche Menschen zu der Annahme verleiten, dass ihre Atmung optimal funktioniert.

Außerdem ist das Kernproblem, das Menschen von der Nasen- zur Mundatmung wechseln lässt, die vollständige Automatisierung.

Neben der Mundatmung gehören auch die obere Brustatmung, Seufzen und die bemerkbare Atmung zu Anomalien mit schlimmen Folgen.

Trotz der Automatisierung der Atmung darf der Wert der Lunge nicht unterschätzt werden, der besonders dann deutlich wird, wenn die oberen/unteren Atemwege erkrankt sind und die Atmung zu einer äußerst schwierigen Aufgabe wird.

Laut des HNO-Arztes Dr. Pat Barelli wurde die Rolle der Nase für unseren allgemeinen Gesundheitszustand und unsere Atmung von Ärzten bislang stark vernachlässigt.

Kurz gesagt, die Nase war ursprünglich dafür konzipiert, die Atmung und den Geruch zu steuern, während der Mund für das Essen, Trinken und die Unterhaltung zuständig ist.

Die häufigsten Komplikationen der Mundatmung

Unglücklicherweise wird berichtet, dass 40% der Erwachsenen den Mund zum Atmen benutzen, insbesondere in den frühen Morgenstunden.

Nose vs Mounth
Die Mundatmung tritt häufiger bei Personen mit verstopftem oder eingeschränktem Nasendurchgang auf. (10)

Beispielsweise können eine verkrümmte Scheidewand oder kleine Nasenlöcher der Grund für den Wechsel von der Nasen- zur Mundatmung sein.

Diese Patienten haben zwar einen zugrundeliegenden Mechanismus gemeinsam, der sie zur Mundatmung veranlasst, aber die überwiegende Mehrheit der Betroffenen neigt unbeabsichtigt zu dieser schlechten Angewohnheit.

Wie bereits erwähnt, haben mehrere Studien die unerwünschten Wirkungen der chronischen Mundatmung und die Effekte auf verschiedene Organsysteme nachgewiesen.

Laut Jefferson (2010) fehlt der großen Mehrheit der Ärzte das Wissen über den Zusammenhang zwischen Mundatmung und Gesichtswachstum. (11)

Beispielsweise trägt die Mundatmung zur Entwicklung eines „Zungenpressens“ bei, das das Sprechen, Schlucken und Kauen beeinträchtigt.

Zungenpressen entsteht dadurch, dass die Zungenspitze an oder zwischen den Vorderzähnen anliegt und die Zunge tiefer in der Mundhöhle liegt. Im Normalfall sollte die Zunge im oberen Teil des Mundraums (bei geschlossenem Mund) ruhen und den Oberkiefer von innen stützen.

Zusätzlich ist die Mundatmung an belastungsinduziertem Asthma beteiligt. In einer Studie, die vom American Review of Respiratory Disease veröffentlicht wurde, traten bei Asthma-Patienten nach körperlicher Anstrengung keine Exazerbationen auf, wenn sie durch die Nase atmeten. Die Mundatmung führte jedoch zu einer Verengung der Bronchien sowie zu den klassischen Anzeichen und Symptomen eines Asthmaanfalls. (12)

Die Mundatmung kann zudem zu Mundtrockenheit führen, wodurch das Risiko bakterieller und viraler Infektionen in der Mundhöhle erhöht wird.

Es ist offenkundig, dass die Atmung durch den Mund zu einer Unzahl vermeidbarer Komplikationen führen kann. Deshalb sollte man sich stärker auf das Einatmen konzentrieren, damit die Nasenatmung zur zweiten Natur wird.

Nasale Atmung – wichtig für die Gesundheit

Sauerstoffzufuhr

Die nasale Atmung ist gegenüber der Mundatmung besser für den Körper, da sie den Sauerstoff in die unteren Lungenflügel treibt, während letztere den Sauerstoff in den oberen Lungenflügeln stagniert.

Ein wichtiges Merkmal der unteren Lungenflügel ist ihre Fähigkeit, das parasympathische Nervensystem zu stimulieren, um Gefühle der Ruhe und Achtsamkeit zu induzieren. Das erklärt, warum Sie sich nach einem tiefen Atemzug durch die Nase besser fühlen.

Im Gegensatz dazu enthalten die Lungenoberlappen sympathische Nerven, die Gefühle von Angst und Bedrängnis fördern.

Grundsätzlich werden durch die Nasenatmung alle Lungenlappen angeregt, damit die Atmung so effizient wie möglich abläuft.

Entfernt Kohlendioxid

Die Nasenatmung minimiert die Wirkung des Schnaufens und Hechelns während körperlicher Aktivitäten, indem das CO2 auf effiziente Weise entfernt wird. Das geschieht dann, wenn die unteren Lungenflügel durch den Luftstrom angeregt werden. Da die unteren Lungenflügel stärker durchblutet werden, läuft der Austausch der Atemgase auf Hochtouren, um das Kohlendioxid loszuwerden.

Verbessert den Atemmechanismus

Wenn die Nasenatmung zu Ihrer natürlichen Atmung wird, lernt Ihr Körper die beste Methode der Zwerchfellkontraktion kennen, um den Prozess des Atemgasaustauschs und den Energieverbrauch zu optimieren.

Reduziert das Risiko einer gastroösophagealen Refluxkrankheit und eines Zwerchfellbruchs

Die nasale Atmung hilft Patienten, Refluxkrankheit- und Hiatushernie-Symptome aufgrund der dynamischen Bewegung des Zwerchfells zu vermeiden. Denn es massiert die Magenwände und verhindert so strukturelle Pathologien.

Massiert Herz und Lunge

Die Nasenatmung sorgt für tiefe Atemzüge, die den gesamten Brustkorb zur Bewegung zwingen und alle 12 Rippen das Herz und die Lungen massieren lassen.

Verbessert den Lymphfluss

Die nasale Atmung und die Aktivierung des gesamten Brustkorbs fördern den gesunden Fluss der Lymphflüssigkeit, ebenso wie die Ableitung von Flüssigkeiten der unteren Extremitäten in den Kreislauf, indem ein Unterdruck im Brustkorb erzeugt wird.

Optimiert den Stütz- und Bewegungsapparat

Die Nasenatmung und die Aktivierung des gesamten Brustkorbs sind entscheidend für die Flexibilität und Elastizität der Wirbelsäule, des Kopfes, des Nackens und des unteren Rückens. 

Produziert Stickstoffmonoxid

Erwiesenermaßen erhöht die nasale Atmung die Produktion von Stickstoffmonoxid, einem wichtigen, zellulären Signalmolekül, das an mehreren physiologischen Prozessen beteiligt ist, darunter der Vasodilatation (Erweiterung der Blutgefäße), der Erhöhung des Blutflusses und dem Schutz der Organe vor reaktiven Sauerstoffspezies.

Die Entdeckung von Stickstoffmonoxid wurde mit dem Nobelpreis ausgezeichnet. Es gilt als Allheilmittelmolekül, allerdings konnte seine Produktion bei der Mundatmung nicht nachgewiesen werden.

Kontrolliert Vitalparameter

Die Nasenatmung senkt den Blutdruck, die Herz- und Atemfrequenz, um ein Gefühl der Ruhe und des Friedens zu erzeugen.

Optimiert die Gehirnaktivität

Wenn es um die Aktivität der Alpha-Wellen im Gehirn geht, ist die Nasenatmung im Vergleich zur Mundatmung weitaus wirksamer.

Der Grund für diesen Befund liegt darin, dass Alpha-Wellen nur während meditativer Zustände erzeugt werden und diese werden hauptsächlich während der Nasenatmung beobachtet.

Darüber hinaus erhöht die Nasenatmung die Hirnwellenkohärenz.

Verbessert den Energieaufwand

Gemäß der Borg-Skala der empfundenen Anstrengung verursacht die Nasenatmung im Vergleich zur Mundatmung weniger Erschöpfung und verzögert einsetzende Muskelschmerzen (DOMS). (13)

Beschleunigt die Genesung

Die nasale Atmung ermöglicht eine schnellere Genesung und eine höhere Widerstandsfähigkeit im Vergleich zur Mundatmung. Zudem ist sie weniger belastend als letztere. Dies wurde durch die (psycho-) galvanische Hautreaktion nachgewiesen.

Nasenatmung optimiert den Gasaustausch

Entgegen dem Volksglauben spielt Kohlendioxid eine wichtige Rolle und ist kein bloßes Abfallprodukt.

Zu den Funktionen, die durch CO2 in Gang gesetzt werden, gehören das Gleichgewicht des pH-Wertes im Blut, die Bronchodilatation der Atemwege und die Vasodilatation der Blutgefäße.

CO2 interagiert auch mit dem Hämoglobin, um Sauerstoff abzulösen.

In einer vor Kurzem durchgeführten Studie der University of Warwick erklärte Professor Nick Dale, dass „die aufregende Folgerung unserer Studie darin besteht, dass Kohlendioxid viel mehr als nur ein Abfallprodukt ist: Es kann physiologische Informationen direkt signalisieren. Unsere Arbeit zeigt den Mechanismus, durch den dies über Connexin 26 (ein Protein, das beim Menschen durch das GJB2-Gen kodiert wird) geschieht.“

Er fügte hinzu: „Da Connexin 26 in vielen Geweben und Organen vorhanden ist, zum Beispiel im Gehirn, in der Haut, im Innenohr, in der Leber und in der Gebärmutter während der Schwangerschaft, sollte diese Entdeckung eine Neubewertung des Potenzials für Kohlendioxid-Signale in vielen verschiedenen Prozessen wie der Kontrolle des Blutflusses, der Atmung, des Gehörs, der Fortpflanzung und der Geburt einläuten.

Darüber hinaus benötigt der menschliche Körper etwa 5% des Kohlendioxids in den Lungenbläschen im Vergleich zu den 0,03%, die in der Atmosphäre vorhanden sind. (14)

Folglich muss der Körper CO2 im Blut und im Lungenparenchym produzieren und speichern, um das Gasgleichgewicht aufrechtzuerhalten.

Über 95% des Sauerstoffs werden im Blut transportiert und an das Hämoglobin gebunden. Daher wird der Sauerstoffgehalt des arteriellen Blutes (CaO2) durch die arterielle Sauerstoffsättigung des Hämoglobins (SaO2) und die Hämoglobinkonzentration (Hb) bestimmt.
CO2 in the blood
Darüber hinaus tritt bei einem Anstieg des kapillaren PCO2 (Kohlendioxid-Partialdruck) der Bohr-Effekt ein (15) und resultiert in einer übermäßigen Menge an Sauerstoff im Zellgewebe. Wenn jedoch das Gegenteil der Fall ist, wird die Bindung zwischen Sauerstoff und Hämoglobin verstärkt, sodass weniger Sauerstoff ins Gewebe und die Organe abgegeben wird.

Typisch für die Mundatmung ist es, übermäßig zu atmen. Dabei werden große Mengen Kohlendioxid in der Atmosphäre verteilt, wodurch die Kurve nach links verschoben wird. Das Ergebnis ist eine Hypoxämie des Gewebes.

Die nasale Atmung bewirkt den gegenteiligen Effekt, indem sie einen Gasaustausch unter optimalen Bedingungen mit einer relativ stabilen Affinität zwischen Hämoglobin, Sauerstoff und Kohlendioxid ermöglicht.

Stickstoffmonoxid und Nasenatmung

Stickstoffmonoxid ist ein Gas, das lange Zeit als Umweltschadstoff angesehen wurde, bis 1998 drei amerikanische Wissenschaftler entdeckten, dass es eine wichtige Rolle im Herz-Kreislauf-System spielt. (16)

Die Wissenschaftler nannten dieses Gas ursprünglich „Endothelium-Derived Relaxing Factor“ (EDRF), als sie entdeckten, dass er kontinuierlich vom Endothel produziert wird. Später wurde der Name zum heutzutage gebräuchlichen Stickstoffmonoxid geändert.

Die für die Stickstoffmonoxidproduktion verantwortlichen Enzyme befinden sich in der Nase und in den Nasennebenhöhlen. Darüber hinaus ist Stickstoffmonoxid als ein starker Bronchodilatator und Vasodilatator bekannt. (17)

Es unterstützt die Senkung des Blutdrucks und die Steigerung der Sauerstoffaufnahmekapazität der Lunge. Außerdem besitzt es starke antibakterielle, antivirale und antimykotische Eigenschaften. (18)

Lundberg stellte fest (18): „Stickoxidgas aus der Nase und den Nasennebenhöhlen wird mit jedem Atemzug eingeatmet und gelangt in verdünnter Form in die Lunge, um die pulmonale Sauerstoffaufnahme durch lokale Vasodilatation zu verbessern. In diesem Sinne kann Stickstoffmonoxid als ‘aerokrines’ Hormon betrachtet werden, das in der Nase und den Nasennebenhöhlen produziert und mit jedem Atemzug an einen entfernten Wirkort transportiert wird.“

Darüber hinaus wurde es aufgrund seiner wohltuenden Leistung von Chang (2011) als „mächtiges Molekül“ bezeichnet, da Dr. Chang herausfand, dass Stickstoffmonoxid eine entscheidende Rolle im menschlichen Körper spielt, insbesondere im kardiovaskulären, neuroendokrinen und Immunsystem. (19)

Wie Stickstoffmonoxid Herzkrankheiten und Schlaganfälle verhindern kann

Wie oben erwähnt, ist die orale Atmung Ursache für verschiedene Komplikationen, die dank der nasalen Atmung vermieden werden können.

Zur Erleichterung dieser Umstellung wird ein sogenanntes „Atemtraining“ durchgeführt, bei dem man die ungesunden Gewohnheiten durch physiologische Atmung ersetzt.

Zu den berühmten Methoden des Atemtrainings gehören die Buteyko-Methode, die Papworth-Methode und Pranayama (dies ist die durch Yoga-Techniken und Übungen angewandte Regulierung des Atems). (20)

Schlusswort

Die Mundatmung führt zu vielfältigen Komplikationen, die sowohl Ihre eigene geistige und körperliche Gesundheit als auch die Ihres Kindes beeinträchtigen können.

Durch die Umstellung auf die Nasenatmung beugen Sie nicht nur vielen Erkrankungen vor, sondern profitieren auch von den oben genannten Vorzügen, so wie von jenen, die derzeit wissenschaftlich erforscht werden.

Hoffentlich konnte Ihnen dieser Artikel eine Stütze dabei sein, sowohl die Vorteile des Brechens schlechter Angewohnheiten als auch die wohltuenden Faktoren der Nasenatmung zu erkennen.

Falls Sie Fragen zu den erläuterten Arten der Atmung haben, können Sie diese gerne weiter unten in den Kommentaren stellen.

Referenzen:

1-Respiratory Physiology. (1996). The Journal of Physiology, 497(P), 21P–31P.

2-Respiratory Physiology. (1996). The Journal of Physiology, 497(P), 21P–31P.

3-Trabalon, M., & Schaal, B. (2012). It takes a mouth to eat and a nose to breathe: abnormal oral respiration affects neonates’ oral competence and systemic adaptation. International journal of pediatrics, 2012.

4-LeBouef, T., & Whited, L. (2019). Physiology, Autonomic Nervous System.

5-Ranabir, S., & Reetu, K. (2011). Stress and hormones. Indian journal of endocrinology and metabolism, 15(1), 18.

6-Sinha, R., & Jastreboff, A. M. (2013). Stress as a common risk factor for obesity and addiction. Biological psychiatry, 73(9), 827-835.

7-Yau, Y. H., & Potenza, M. N. (2013). Stress and eating behaviors. Minerva endocrinologica, 38(3), 255.

8-Surwit, R. S., Schneider, M. S., & Feinglos, M. N. (1992). Stress and diabetes mellitus. Diabetes care, 15(10), 1413-1422.

9-Assadi, S. N. (2017). What are the effects of psychological stress and physical work on blood lipid profiles?. Medicine, 96(18).

10-Stewart, M., Ferguson, B. J., & Fromer, L. (2010). Epidemiology and burden of nasal congestion. International journal of general medicine, 3, 37.

11-Jefferson, Y. (2010). Mouth breathing: adverse effects on facial growth, health, academics, and behavior. Gen Dent, 58(1), 18-25.

12-(2000) Guidelines for Methacholine and Exercise Challenge Testing—1999. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 161:1, 309-329. Online publication date: 14-Dec-2012.

13- Borg, G. (1998). Borg’s perceived exertion and pain scales. Human kinetics.

14- Schaefer, K. E., Hastings, B. J., Carey, C. R., & Nichols Jr, G. (1963). Respiratory acclimatization to carbon dioxide. Journal of applied physiology, 18(6), 1071-1078.

15- Jensen, F. B. (2004). Red blood cell pH, the Bohr effect, and other oxygenation‐linked phenomena in blood O2 and CO2 transport. Acta Physiologica Scandinavica, 182(3), 215-227.

16- Marsh, N., & Marsh, A. (2000). A short history of nitroglycerine and nitric oxide in pharmacology and physiology. Clinical and Experimental Pharmacology and Physiology, 27(4), 313-319.

17- Moncada, S., & Higgs, E. A. (1991). Endogenous nitric oxide: physiology, pathology and clinical relevance. European journal of clinical investigation, 21(4), 361-374.

18- Moncada, S., & Higgs, E. A. (1991). Endogenous nitric oxide: physiology, pathology and clinical relevance. European journal of clinical investigation, 21(4), 361-374.

18- Lundberg, J. O., Weitzberg, E., & Gladwin, M. T. (2008). The nitrate–nitrite–nitric oxide pathway in physiology and therapeutics. Nature reviews Drug discovery, 7(2), 156-167.

19- Chon, K., Chang, J. S., Lee, E., Lee, J., Ryu, J., & Cho, J. (2011). Abundance of denitrifying genes coding for nitrate (narG), nitrite (nirS), and nitrous oxide (nosZ) reductases in estuarine versus wastewater effluent-fed constructed wetlands. Ecological Engineering, 37(1), 64-69.

20- Courtney, R. (2008). Strengths, weaknesses, and possibilities of the Buteyko breathing method. Biofeedback, 36(2), 59-63.

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